刊載於 <<長庚學報>> 第九卷 第四期 115年08月01日發刊。
長庚體系對於減重發展及相關藥物之研究
台灣常見減重手術介紹
如萬花筒般的演變歷程
肥胖已經是全球公認的疾病，而且正在迅速增加當中，不論其原因為何，尋求減重瘦身的人是一個世代多過一個世代，而減重瘦身的方式也是不斷的“推陳出新“。這其中，減重手術一直都是所有減重方式裡頭最有效，但也最令人卻步的一種。即便如今減重藥物已經是相當有效，並且還在不斷的發展中，但減重手術依舊有它獨特的地位。
根據台灣減重外科醫學會的統計資料，2024年台灣接受減重手術的總人數為4728人，其中95%都是以腹腔鏡執行手術[1]。而目前臺灣減重手術的主要種類，約略可分為五種手術，分別為：袖狀胃切除手術，R-Y 型胃繞道手術, 單接口胃繞道手術，單接口袖狀胃切除迴腸繞道手術以及縮胃曠腸手術。除此之外，還有一些以胃鏡來執行的胃內縫合手術，也佔有一定的比例。這其中每一個手術的演變過程以及臨床實證，都可以用長長的篇幅來介紹。以下就簡略介紹減重手術的簡史，並說明每一個手術的優劣。
減重手術初登場：小腸繞道手術 （圖一）
以2026年的眼光來看，1960年代的小腸繞道手術做法很誇張，就是把小腸從正常的長度，重新繞成只有大約50公分的長度可供食物吸收，但那卻是1965到1975年之間的主流減重手術方式[2]。此一吸收不良的手術在術後一開始當然是瘦了，但是併發症卻很多，如腹瀉，腹脹，腎結石，電解質不平衡，維生素缺乏，脂肪肝，肝硬化，甚至有思考困難方面的問題。這些原因，都被認為是因為食物通過的小腸過短，加上被曠置的小腸它所產生的細菌以及毒素所導致。當然，此種手術最後就被禁止以及廢棄了[3]。
R-Y 型胃繞道手術(Roux-en-Y Gastric Bypass)登場（圖二）
1960年代末，因為觀察到接受傳統胃切除手術後的病患體重都會下降，所以一個叫Edward E Mason的人就模擬了此種胃切除及重建的方式，開發出了一種胃隔間再加上胃腸繞道的手術方式。隔間後的胃部很小，就跟胃切除差不多，藉以達到進食量減少的目的。這個方式在經過後續的改良後，最終形成了現今全世界所公認的減重黃金標準：R-Y 型胃繞道手術 (RYGB)。到了1977年，一篇比較小腸繞道及RYGB的隨機對照文章發表後，證實了RYGB的優勢[4]。自此，小腸繞道便正式走入歷史，而RYGB手術便成為了減重手術的主流。
無心插柳柳成蔭的胃袖狀切除手術SG: Sleeve Gastrectomy （圖三）
1977年，一個叫Nicola Scopinaro的義大利人想改良小腸繞道手術的缺點，於是便發展出了一種“修正式”的小腸繞道手術，命名為膽胰分流術BPD (Bilo-pancreatic division) （這個手術2024年在台灣執行的數量為0 ），跟RYGB不同的是，RYGB並不作胃切除，只執行胃部的隔間。而膽胰分流術卻會將胃切除，並同時執行小腸繞道。膽胰分流術與RYGB手術就這樣一路走過了1980到2000年之間，一直到腹腔鏡手術出現後，醫師們發現，膽胰分流術這種手術要在腹腔鏡底下執行很困難，尤其在BMI大於50甚至60的超級肥胖患者身上。所以在1999年，一位叫Micheal Gagner的人，便將膽胰分流術的“胃袖狀切除”及“小腸繞道”分成兩階段來做，不在同一次手術中完成，目的是希望先做胃切除，讓病患瘦了一定的程度之後，再執行後續的小腸繞道手術，如此比較安全，技術上也比較好執行。結果出人意料的是，那些只做了胃袖狀切除手術的病患居然也可以瘦的很不錯！因此，很多病患到最後並沒有接受後續的小腸繞道手術。於是乎，本來是將胃袖狀切除手術當成是兩階段手術的第一階段，到最後反倒演變成了另一個“獨立”的手術，雖然它的成效並不如膽胰分流術或是後續演變出的十二指腸轉位繞道術那麼好，但醫界已經逐漸把胃袖狀切除手術，轉變為一個單獨的手術方式看待。自2008年開始，對比RYGB與SG手術的三大隨機對照研究: SLEEVEPASS, SM-BOSS and STAMPEDE 研究[5-7]，最終也促使了SG手術從2008年只佔全世界減重手術的5.3%，在亞洲只佔4.1%。到了2011年，SG變成在全世界佔比27.8%,在亞洲為55.1%[8]。而2021年時，SG手術在全世界已經是58.2%的比例，在亞洲則更佔了68.4%的高比例[9]。在台灣，我們常說的縮胃手術，其實就是袖狀胃切除手術。而縮胃手術也是所有減重手術之中最重要的一個部分。只不過他的缺點在於，大約有20%的病患會有程度大小不一的胃食道逆流，此外，長期來說，復胖的比例也較其他繞道手術稍微高一些。
一路坎坷的單接口胃繞道手術OAGB: One Anastomosis Gastric Bypass (圖四)
說回RYGB手術，這個手術當然不會沒有缺點。單以手術技巧來說，此手術相對困難且手術時間較長是它的缺點，而且因為RYGB有兩個吻合口，所以手術時間相對長，容易內疝也是它的缺點。於是後來一位叫Robert Rutledge的醫師，便改用“單一”胃腸吻合接口來取代RYGB的兩個胃腸吻合口。但OAGB手術在發表後不久，便遭受到主流減重學界的反對，主要原因為擔心可會引發膽汁逆流到胃而造成嘔吐，即便後續有Miguel Carbajo醫師稍稍改良了這個手術，但美國減重代謝醫學會(American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, 簡稱ASMBS ) 卻一直沒有正式認可這項手術。雖然在2018年，國際肥胖減重聯盟 IFSO (International Federation for the Surgery and Other Therapies for Obesity)正式認可了OAGB[10]，但直至今日，ASMBS也還是一直沒有正式認可OAGB，這也導致了在2021年，當OAGB手術在全球的佔比為7.6%，而在歐洲達到了16%的時候[9]，在美國，減重手術中只有0.08%是屬於OAGB手術[11]。
獨樹一格的縮胃曠腸手術 SG-PJB ( Sleeve Gastrectomy with Proximal Jejunal Bypass ) （圖五）
結合胃袖狀切除手術跟修正式的小腸繞道手術，來自智利的Munir Alamo可能不會想到，他所開發出來的這個手術，最後在台灣會以“縮胃曠腸“的名字而廣為人知。縮胃曠腸，顧名思義是包括了兩個部分，“縮胃”就是袖狀胃切除手術，而“曠腸”就是近端小腸繞道（proximal jejunal bypass），其概念跟1960年代的小繞道有點像，但不太一樣的是，1960年代的小腸繞道只保留了50公分的最終端可吸收小腸，但近端小腸繞道卻保留了至少300公分的小腸可供吸收，這也大幅度地減少了1960年代那時小腸繞道的副作用。而Alamo 2018年在智利所做的比較縮胃曠腸與RYGB手術研究，不論是手術後一年或是三年，這兩種手術的減重效果都是相同的[12]。縮胃曠腸最大的好處在於並未存在胃腸繞道的吻合口，所以不會有傾倒症候群dumping syndrome的存在，但它最大的爭議在於小腸繞道吻合後，依舊會有盲端小腸的存在，這部分是否會影響到後續的長期副作用，還有待研究證實。
異軍突起的單接口袖狀胃切除迴腸繞道手術 SASI （圖六）
在2024年，台灣接受SASI手術的病人有1302位，但在2021年，只有19位病患接受這種手術，但到了2022年，變成342位，2023年則是663位，其成長之快速讓人驚訝[1]。SASI手術，嚴格來說也只是減重手術中，不同步驟之間的排列組合而已。首先它包含了一個標準的袖狀胃切除手術，再來依舊是一個胃腸繞道手術，這種手術跟過往胃繞道手術最大的不同在於，它並不將通往十二指腸的通道給封閉，於是，食物便有兩條路可以走，一個是本來就有的，通往幽門的食物通道，另一個則是我們手術所創造出來的新的胃腸通道。因此，這個手術最大的優點在於，它使得未來的胃鏡檢查變得可以檢查到剩餘的胃部以及十二指腸，這對於胃癌發生率較高的國家（如日本韓國）以及種族而言，對於擔心日後無法實施例行性胃鏡檢查的病患，便是一個非常重要的優點。而其缺點依舊是可能的膽汁逆流，但這部分可以藉由將單一接口更改為RY型街去而改善。
不用開刀的胃內縫合手術
這是一種使用胃鏡來執行侵入性治療的方式，作法是使用特殊的縫線，連續縫合在胃壁上，作用是將胃壁之間的距離拉近，最後胃壁便像是束口袋那般無法被食物撐大，藉以達到病患無法再繼續進食的目的，這項技術其實已經被國際IFSO所認可，但其整體減重效果不如手術，是無法手術或是拒絕手術病患的另一項選擇。
其他形形色色非主流的減重方式
比如曾經在台灣有過的可調整式胃束帶，胃內水球，胃肉毒注射，胃夾，如今的數目比起過往均大幅度的減少，究其原因大多數是施作後效果短暫，需要再調整甚至再手術等。如今對於肥胖治療的理解，已越來越偏向內分泌方向的治療，比如腸泌素的增強，而非限制型手術方式為主。目前大部分的減重手術，皆使用繞道的形式藉以增強人體內生性腸泌素incretin的濃度，因此使得病患處於“不容易飢餓”或是“容易飽”的狀態。現今的所有減重療法都無法增加人體的基礎代謝率，但藉由手術改變的胃腸道結構，卻可以改變人類“飽足中樞”的基準點，藉以達到體重設定點的再調整。然而，目前沒有完美的減重手術，大家也不要相信那種誇大以及單一的報導，筆者認為，所有的減重手術基本上都是有效的，但都有它各自的優缺點，比如復胖，副作用，短期或長期併發症，每一種手術都有。但把視角拉遠來看，減重手術對於病態性肥胖以及共病如糖尿病的治療效果，無庸置疑是最好的。重點並不在於哪一種手術最好，重點是必須因應病患的需求，打造一個適合病患的肥胖治療方式。雖然減重手術並不是治療肥胖的唯一方式，但對於大多數病態性肥胖BMI > 40甚至50，而且有共病症存在的病患而言，它依舊是目前最有效的減重治療方式。
