TEP or TAPP疝氣手術
這裡的疝氣手術，是指臨床上最常見的腹股溝疝氣手術。有些病患會去找泌尿科醫師，有些則會去找一般外科醫師，而不論哪一個醫師，在他的職業生涯裏，可能會開過上百台甚至更多這樣的手術。而從過往的傳統切口手術，演變到內視鏡微創切口手術（不管是你聽得懂聽不懂的全腹膜外微創手術( TEP )）抑或是腹腔鏡手術 (TAPP), 到近年來醫院廣為”宣傳“的達文西機器人輔助手術，科技的進步，讓我們有更多的選擇，只是這樣的選擇，帶來的除了討論，也有更多不同意見。
舉一篇最近的文獻來說：
Solaini L, Cavaliere D, Avanzolini A, Rocco G, Ercolani G. Robotic versus laparoscopic inguinal hernia repair: an updated systematic review and meta-analysis. J Robot Surg. 2022 Aug;16(4):775-781. 這篇統合分析研究便告訴我們以下幾點：
- 對於單側腹股溝疝氣手術而言，使用達文西開刀的手術時間比較長，但如果是開雙側疝氣，使用達文西機器人跟內視鏡微創的開刀時間則差不多。
- 麻醉風險比較高的病患較多使用達文西機器人開刀。
- 不論是內視鏡或是達文西開刀，其術後傷口的疼痛都差不多。
- 病人所要花費的金錢，達文西會比較高。
- 開完刀復發的機率：一樣。但是，大部分的研究都只追蹤不到1-2年，所以我們無法得知時間更久之後的狀態。
- 文章中含括的個別研究，使用的網膜貼片不盡相同，有需要固定的，有自黏式的，有立體的，因為使用網膜種類的不同，也許會影響術後的短期結果。
- 對於那些先前就開過攝護腺切除術或是先前開過疝氣手術的病人，此文章並沒有說明。簡單的結論就是：當遇到腹股溝疝氣時，我們使用內視鏡微創手術跟達文西機器人輔助手術開刀—>有效性：一樣。安全性：一樣。術後併發症：一樣。 開刀時間：達文西比較久。短期追蹤復發：一樣。費用：達文西比較貴。
那既然，感覺上都差不多嘛，那為什麼我們要選比較貴的達文西手術來處理疝氣手術呢？
所以為什麼要用比貴的達文西機器手臂呢？
這個問題好像充斥在生活的各種角落！
但是，實際上很多細節，並不是這樣的“結論”可以解答的。
因為，腹股溝疝氣，是單側，還是雙側，是小的疝氣，還是大到連臟器都已經掉到陰囊裡？ 是年紀輕的病患，還是年紀大，是無特殊疾病，還是有多重共病，是下腹部有開過刀，還是沒有，是有吃抗凝血劑，還是沒有，是先前已經開過疝氣手術，還是初次手術？這些都會影響到醫師以及病患的抉擇。
比方說，以這篇發表在JAMA Surgery的RCT文章來看
Prabhu AS, Carbonell A, Hope W, Warren J, Higgins R, Jacob B, Blatnik J, Haskins I, Alkhatib H, Tastaldi L, Fafaj A, Tu C, Rosen MJ. Robotic Inguinal vs Transabdominal Laparoscopic Inguinal Hernia Repair: The RIVAL Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2020 May 1;155(5):380-387.
其結論為：對於很普通簡單的疝氣手術來說，使用達文西開刀，跟內視鏡微創比起來，沒有臨床上的效益（no clinical benefit ), 不僅如此，達文西又貴，又會讓醫師增加挫折，而且也沒有提供人體工學的好處！
為什麼？因為這篇文章總共就102個病患，這些病患都是單側疝氣，沒有開過刀，沒有置放過人工網膜。沒有洗腎，沒有肝臟問題，沒有疝氣卡住的問題。說白了就是簡單的疝氣。
不過即便如此，我還是覺得不太同意，因為跟我的感覺不太一樣。單就挫折感跟人體工學方面，我覺得達文西比內視鏡來的好多了。
除此之外，在同一份期刊後續的評論中提到，過往2004一開始微創疝氣手術開始時，曾經有研究指出，內視鏡微創的整體的併發症比傳統手術來的高！但經過學習，改良，這幾年來，使用傳統疝氣手術的病患已經明顯偏低。因為，任何一個新的技術，都需要經過時間驗證，進而改良，已達到最好的成效。
個人結論
不需要硬去分出誰最好！針對不同的病患，給予適當的建議與選項，然後病患再依據醫師的建議，去做出對他自身最有利的選擇。
理論上，科技的進步，會讓手術更安全，更便利，更有效。而在大家爭論誰比較好的時候，我始終覺得，科技本身只是一種工具，真正開刀的，依舊是醫師，真正做判斷的，是醫師與病患共同的決定。有的人舞劍很厲害，但有人耍刀比較好，所以你可以說劍跟刀哪種好嗎？ 答案應該是各有各的好處，不需要硬去分出誰最好！針對不同的病患，給予適當的建議與選項，然後病患再依據醫師的建議，去做出對他自身最有利的選擇。有些人可以為了得到最好的醫療，不在乎費用，而有些人則沒辦法，只能選擇健保有給付的，無法負擔多餘的費用。
所以，目前研究是沒辦法告訴我們答案，也許，也不會有正確的答案，因為，所有的選擇，都參雜了許多無法去客觀評估的因素。比方說病患先前的就醫經驗，醫師對各種手術的熟悉度以及偏好程度，最後還有總是避不掉的經濟因素，這些，在在都左右著病患以及醫師的最後選擇。
我自己目前的心得是：
簡單的腹股溝疝氣：定義：初次開刀，沒有共病，年紀輕，疝氣孔洞較小，不論單雙側，選擇內視鏡微創優先。複雜的腹股溝疝氣：定義：先前開過疝氣手術，共病多，年紀大，巨大疝氣，不論單雙側，選擇達文西機器人輔助。
