故事是這樣的，“大明”因為BMI 已經 45，所以某天接受了一個減重手術，手術後6個月，他的體重瘦了大約30kg。某天，他覺得右邊肚子痛痛的，所以就去看病，吃了止痛藥跟胃藥後還是沒好，幾天後更有發燒的情況，所以他就去急診檢查，才發現是膽結石合併急性膽囊炎發作。可是，在開減重手術之前他有做過檢查，醫師說並沒有膽結石。醫師說這個膽結石是因為減重手術而引起的！
減重手術會引發膽結石的發生囉？
我們先來看看以下的問題：
- 在台灣，膽結石的發生率大約是多少？
- 一個沒有膽結石的肥胖患者，開了減重手術後，後來發生膽結石的機會有多少？
- 如果減重手術後發生膽結石，一定會有症狀嗎？
- 如果開刀之前就有膽結石，那開完刀會不會變得更嚴重？
問題1: 在台灣，膽結石的發生率大約是多少？
- 在台灣，早在1992年，就有研究指出，國人的膽結石發生機率約為5.13%。這篇文章是調查了當年28家醫院的總共17,182位病患所得出的結果。 此外，這篇研究也說肥胖是一個發生膽結石的危險因子。也就是說，肥胖的人是比較容易產生膽結石的。
問題2: 一個沒有膽結石的肥胖患者，開了減重手術後，後來發生膽結石的機率有多少?
這個問題，文獻上報告的數字各有不同。
2023年Amorim-Cruz 的meta analysis 分析說，de novo GB（就是手術前沒有，手術後變成有膽結石）的機率約為20.7%，但Sioka E的研究卻說其實只有4.7%啦。而台灣義大做的研究說開過減重刀的病患，其膽結石的發生機會，是跟一般人一樣！總地來說，的確是有部分的病患，是在減重手術之後才產生膽結石的，只不過比例多少，每個研究不太一樣。
問題3: 如果減重手術後發生膽結石，一定會有症狀嗎？
同樣在2023年Amorim-Cruz 的meta analysis 分析說，其實有症狀的只有8.2%。也就是說，雖然可能會產生膽結石，但是最後變成有症狀的人，其實很少。
問題4: 如果開刀之前就有膽結石，那開完刀會不會變得更嚴重？
Pineda O 在2017年的研究說，從沒有結石變成有結石的比例是21.2%，但手術之前就有結石卻沒有症狀的比例有20.1%。但反正所有人在開完刀一年之後，因為結石產生膽囊炎而最後必須要開刀的人其實只有3.4%。而我們自己健保資料庫的資料顯示，減重手術之後，過不多久又接受膽囊切除的比例，的確是比沒有開減重手術的人要高3.43倍的。所以不見得會變得更嚴重。
所以：減重手術後，會有大約，我們說可能5-20%的人會產生膽結石，但其中會變成有症狀的人，大約不到10%（其實文獻上從3.4%到20%都有）左右。
為什麼減重手術後會產生膽結石？
原因呢，很多，以下列舉：
- Vagal nerve injury, 迷走神經受傷，這個在RYGB繞道會發生，其他的減重手術比較不會
- Abnormal bile composition ：膽汁組成改變。簡單說就是因為吃得少，還有身體的膽固醇吸收變少，所以膽汁內的組成改變。另外，減重手術後，體重快速下降，脂肪組織當然是快速下降，此時身體吸收大量的free cholesteroal, 這些膽固醇便分泌到了膽汁裡頭，造成膽汁過度飽和，因此產生膽結石。這裡面還有膽汁內mucin的改變，早成膽汁濃稠度的改變等等，很複雜。
- 膽囊收縮較少：吃的東西少，當然膽汁收縮的程度跟次數就少了，於是膽囊時常充滿膽汁，就屬於“淤積”狀態。
- 腸道賀爾蒙的改變。
- 腸道細菌的改變。
以上都是理論，也都可以部分解釋，但解釋歸解釋，重點是，即使我們知道可能會產生膽結石，那該要如何做呢？
大致上有幾種做法可以採用：
- 預防性質的做法：
在減重手術之前，不管有沒有膽結石，都“全部一律”進行膽囊切除手術。這件事乍看之下好像很奇怪，事實上醫界也的確並不是全部都同意。支持的人認為，在進行繞道手術後，若是有膽結石，演進成膽道結石的話，傳統的胃鏡將無法進行膽道結石的取出。此外，同時進行膽囊的切除並不會特別困難，也不會多花太多時間，（因為此時膽囊並沒有發炎的狀態）。若是等到膽囊發炎在處理開刀，彼時就不是那麼好開了。當然反對的人也有，因為真的手術後演變成有症狀的，其實不多，有人說2.7%，有人說7.5%。加諸現在有些減重手術如SASI ，其實胃鏡一樣能進行結石取出。所以我本身並沒有採取這樣的做法。
- 選擇性質的膽囊切除術
就是，如果手術前有膽結石，就同時進行膽囊切除術以及減重手術。這樣的做法當然也是有爭議。有人認為無症狀的膽結石不需要切掉，因為其發作的機會跟一般人一樣，既然跟一般人一樣，那一般人無症狀膽結石就是不需要開刀的。但如果手術前就已經有輕微症狀，那同時進行膽結石切除大致上不會有爭議。
- 只做減重手術，日後若有膽結石症狀再行處置。
這個做法有幾個好處，一是大多數的病患在手術後並不會有症狀。二是如果真正要開刀的時候，那時候病患已經變瘦了，所以也相對比較好開一點。比方說在一個6048人的統合研究中，做完減重手術後需要切膽囊的人只有6.8%而以，而這些人開膽囊的所有手術併發症也只有1.8%而以。
大部分外科醫師擔心的其實是總膽管結石而不是單純膽結石造成的膽囊發炎，而總膽管結石的比例，大約佔有症狀膽結石的10%，所以開完減重手術，進而產生膽結石，進而又變成膽道結石的病患，就真的更少了。
但更少不代表0，而若是發生了該怎麼辦？其實現代醫學技術進步之下，難處理不代表不可以處理。況且目前又有SASI這個不需要阻隔胃與十二指腸通道的繞道手術。
結論：
減重手術後大約會有5-20%的人會產生膽結石，但真正會有症狀切必須要開刀的，不到10%甚至更低。
所以，目前大致上認為不需要做預防性的膽囊切除手術，至於手術前已經有膽結石的病患，我認為要看手術的種類以及病患石頭的狀態而定，這個需要跟病患討論。而如果手術前已經有症狀的膽結石，則建議一併處理。
最後如果手術後才產生結石並且有症狀，也無需擔心，就照一般膽結石膽囊炎處理流程即可，況且目前有達文西機器手臂的幫忙，即使病患依舊肥胖，開刀的風險也大致上跟一般人相同。
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