我常跟別人說，我們一般外科開的最多的刀，應該就是微創膽囊切除手術，不論是單純膽結石，或是急性慢性的膽囊炎，我相信全台灣的醫院大概都差不多，腹腔鏡膽囊切除手術，絕對是數一數二多的刀種。
那如果剛好遇上懷孕呢？當然，如果遇上“不得不開刀”的狀態時，此時好像也沒辦法顧及胎兒了，但是如果是“還可以”的狀態，那是應該要選擇開刀，還是保守治療呢？
那什麼是“還可以“的狀態，什麼又是”不得不“呢？
膽結石的症狀很廣，可以從輕微腹痛，到嚴重腹痛，到發燒敗血症，甚至休克，都有可能。此外，有的是因為膽結石而產生的總膽管結石，或是胰臟炎。在這邊我們討論的”還可以“的狀態，大部分是屬於輕微到中度疼痛或膽囊發炎的狀態。
爭論的議題
這個問題，即使是現在，都屬於“還在爭辯”之中。一般大眾的觀點可能是：因為懷孕，所以如果可以不要開刀，就不要開刀。但有人也說，若是採用保守治療，那麼復發率會比較高，而當孕期中復發的時候，反而更讓此時的副作用變大。
而文獻當中關於到底要不要開刀的研究，基本上都有“誤差”，所謂的誤差就是，比方只有就一個單一醫院的研究，而且數目太少，或是雖然是收集大家的資料來統合研究，但是每個人說的都有那麼不一樣，所以要得到一個統一的答案，就會有誤差。
贊成開刀的人認為，開刀可以減少剖腹產機率，減少在住院期間的意外分娩機率，減少新生兒死亡的機率，減少住加護病房的機率，減少流產機率，以及病患的再住院機率。不過跟不開刀相比，其實差異非常小，有多小？ 就以流產機率來說好了，根據6756個病患的研究，每1000人之中，開刀的人要比不開刀的人，流產機率少3個人。以剖腹產機率來說，在31616個病患的研究當中，開刀的剖腹機率比不開刀要少32/1000。
看起來開刀好像比較好那麼一點點點點！真的嗎？開刀沒有壞處嗎？ 當然有，壞處就是，開刀“比較容易”膽汁滲漏，胎兒體重較低，子癲前症，早產，敗血症。但什麼叫做”比較容易“，比方說以早產來說，在39108個病患之中，每1000個病患會多出58個早產機率（但每個研究所定義的早產不同，也導致無法比較）。但也是同樣的，其他的差異也是非常小，而且病患的數目很少。
如果，我們把急性膽囊炎單獨挑出來看，會發現，有很多開刀的人，其實術後狀況都很不錯，但也有少部分的人，開刀術後卻是有併發症，所以即便是文獻覺得開刀比較好，但就是會有人，因為開刀而出現併發症！！
懷孕前中後期很重要
如果，我們把懷孕的時間給區分成前，中，後呢？
也許下面這張2024年JAMA surgery的圖可以給我們一窺其中的狀態
這篇文章收集了3426個在懷孕時膽囊炎的病患，其中34.5%去開刀，而開刀的時間點，第一產程有41.7%, 第二產程時開刀有40.4%，第三產程有12.0%. 結果就是：當急性膽囊炎發生的時候，不論開刀或是保守治療，在每一個產程，都有可能流產或是早產，其中第一產程流產機率比第二產程高出甚多。但是開刀的人反而要比保守治療的人不容易流產！這點恐怕是讓很多人覺得吃驚的！
無獨有偶的，在2024年出版的surgical endoscopy的統合性文章當中，也是說：微創開刀對於懷孕中的膽囊疾病，其實是建議的！下面這張表也是在說不同懷孕時期所產生的主要問題。結論就是：考量流產，早產的話，那麼第二產程是比較好的開刀時機，而如果在第三產程開刀，那麼媽媽所產生的併發症會比較大。
在第三產程開刀的病患無疑是有最多併發症的，但，為什麼這些人要在這時候開刀？大概就是因為真的沒辦法等到生完再開刀，或是之前你就知道有點問題，但因為種種原因沒開刀，最後變成不得不開！很多人會覺得如果能在產後生完之後再開刀當然比較好，但，我們其實想知道的是：哪些人是真的可以等，能撐得到生完的，而哪些人，其實沒辦法。但這就好像是要去預測未來一樣，困難！而且還要考慮到人性！因為即使醫師都解釋了，媽媽本身也會因為種種自己，或是外在的因素，而影響自己最後的決定。
所以，終究還是需要考慮到病患個別的狀態，比如是否慢性，嚴重度等等，也許才能給出一點建議。不論如何，像美國胃腸科醫學會，它在2016年的建議就是，有症狀的膽囊炎，即便是懷孕，也要儘早開刀，原因是，因為容易復發。
Ref :
Hantouli MN et al. Operative vs Nonoperative Management of Acute Cholecystitis During the Different Trimesters of Pregnancy. JAMA Surg. 2024 Jan 1;159(1):28-34.
Koh YX et al. Optimal treatment strategies for gallbladder disease in pregnancy: a systematic review with dual network meta-analyses. Surg Endosc. 2024 Dec;38(12):7011-7023.
Kumar SS et al. SAGES guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy. Surg Endosc. 2024 Jun;38(6):2947-2963.
Othman MO et al. Conservative management of cholelithiasis and its complications in pregnancy is associated with recurrent symptoms and more emergency department visits. Gastrointest Endosc. 2012 Sep;76(3):564-9.
