基隆醫師公會邀稿。刊登於114年3月。
重新編輯於2025年8月
時間倒回2016年
當我在外科部會議上被當時的吳俊德副院長( 已於2025年7月擔任院長），問及是否想開達文西手術時，我其實對達文西機器手臂系統是沒多大概念的。而基隆長庚醫院在當時便很有遠光地，購置了美國直覺公司的第四代達文西機器手臂系統1。當時使用達文西機器手臂開刀，除了泌尿科的『達文西根治性前列腺切除術』與『達文西機械手臂部分腎切除術』是有健保給付手術費之外，其他手術並沒有健保給付。也就是說病患除了必須自行負擔達文西相關醫材費用之外，連手術的費用都必須自行負擔。想當然爾，這樣的花費是非常可觀的，動則30萬以上比比皆是。縱然達文西機器手臂在當時已經在世界各地風起雲湧的發展著，然而在台灣，也許是因為費用，也許是因為相關文獻的證據力無法獲的醫界的普遍共識，所以還是有不少質疑或反對的聲音2。
到了2022年
健保署發布新聞稿宣布『肝部分切除術』等17項達文西機械手臂輔助手術，手術費得比照健保胸(腹)腔鏡手術項目申報3，也就是民眾將僅需負擔達文西相關醫材費用。
而到了2024年7月，健保署長石崇良在一場『全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議』後接受媒體聯訪說明4，未來達文西支付的範圍，將包含泌尿科4項、一般消化道手術25項、胸腔6項、婦科手術7項、心胸外科4項，如胃部切除術、胃繞道手術、膽囊切除術、膽管結石取出術、鼠蹊疝氣修補、腎臟切除術、子宮肌瘤切除、婦癌切除等。
而同時間，台灣達文西機器手臂的台數，也從幾年前的20多台，耀升至2024年的60-70台之間4. 這樣的浪潮發展，是否意味著達文西手術已然已成為主流，甚至於要取代掉『傳統』腹腔鏡手術了呢？（不知道是否在10年後，當我們提到腹腔鏡手術時，也會用“傳統”這兩個字去形容呢？）。客觀的說，達文西手術已是未來的選項之一，也會是趨勢之一。而時間可以給予我們答案與證明，也能給我們省思與檢視，不論是當下，亦或是未來。
2018年北京受訓達文西
筆者有幸在此浪潮之下，在2018年底赴北京301醫院學習達文西肝膽胰臟手術，回國後至今，也已執行超過百台以上達文西各類手術，從膽囊切除術到腹股溝疝氣手術，再到複雜的胃腸癌症，代謝減重，甚至是相對困難的胰臟，肝臟手術等等。故筆者在此用微薄的經驗簡介一下，達文西機器手臂在一般外科手術上有著什麼樣的應用。
達文西機器手臂手術系統簡介
這些年在媒體，醫院，以及醫師專業人士的或宣傳介紹，或推廣之下，相信不論是專業人士，抑或是普通老百姓，都知道達文西機器手術系統是什麼樣的東西。
達文西系統（da Vinci Surgical System）是一套由美國 Intuitive Surgical 公司開發的機器人輔助外科手術系統，一開始發展的目的其實是為了要因應遠程手術，如戰場，或是跨洲之間的手術。
然而隨著手術系統的發展，卻逐漸發現，這套系統可以提升手術的精確性和靈活性，尤其是在人體較深部的組織以及較狹窄的手術範圍底下。現今台灣絕大多數的機器人手術系統基本上都是由Intuitive公司開發的達文西系統（da Vinci Surgical System）機器（註：目前台灣也有另外一家由Medtronic 公司開發的Hugo機器人手術系統也已經正式在台灣使用）。
達文西手術系統有著以下的特點
1. 系統包括四個機器手臂，每個手臂可搭配不同的手術器械。這些器械由外科醫生在控制台上操作，機器手臂有高精度的控制，移動及操作能力。
2. 3D高清視覺系統：外科醫師在控制台前是通過3D高清顯示器觀看手術部位的實時影像。而這些影像提供了極高的細節和放大倍率。當然，也就因此更加精準，這使得切割，縫合，止血都大有幫助。
3. 精準控制：機器手臂不像人手一樣有著天生存在的可能震顫，抖動，因此，我們可以實現高精度的手術操作而不會感到手部疲憊或抖動。而機器手臂有著多角度操作的特點，這使得縫合更方便，直覺，相比過往的腹腔鏡手術而言，更加靈敏及精細，而且機器手臂可以在非常狹小和不易到達的部位進行操作，這點在腹腔鏡上幾乎是很難達到的技術。
因為有以上的特點，所以理論上，達文西手術系統可以更精細的完成手術，但，這是否意味著，達文西手術系統可以增進手術的品質，進而改善病患的安全，減少手術的風險，讓手術更容易成功，因此術後恢復更良好，更能夠延長壽命呢？
一般外科常見的幾種達文西術式
1. 膽囊切除手術：
1985年開始，當第一例腹腔鏡膽囊切除術出現之後，便開啟了腹腔鏡膽囊切除手術的歷程。微創，傷害更小，恢復更快，也是當時的訴求。然而隨著時間的推進，上世紀末的Annual of Surgery告訴我們使用腹腔鏡膽囊切除術卻有比較多的總膽管損傷比例5。然而，我們卻沒有停止微創領域的追求，在更好的訓練，以及更多的手術細節的改善之下，如今微創膽囊切除手術幾乎已經是膽結石及膽囊炎的標準手術6！現在，幾乎不會有人會使用開腹手術來當作膽囊切除術的第一選項。但開腹膽囊切除術並不會被淘汰，它依舊有它的角色存在。
說回達文西膽囊切除手術，著名的JAMA surgery期刊在2023年告訴我們使用達文西膽囊切除手術有著較高的膽道損傷比例7，但這跟很多其他的文獻對比來看其意見是大相徑庭9，因為在Cochrane的統合分析結果中，達文西膽囊切除手術的結果至少是不亞於腹腔鏡切除手術的10。
看來歷史總是驚人的相似，而這是否意味著我們該停止使用機器人手臂系統來執行膽囊切除手術呢？當然不是，而針對JAMA surgery文章的回應亦提及了我們醫學領域間的疑惑8，也就是說，科技的進步與手術系統的改善的確理論上是可以增進病患安全的，但那也是需要訓練，需要更好的病患選擇。
如果盲目的，一昧的只利用達文西系統來執行手術，是不一定會導致更好的結果的。手術決策(decision making )，臨床經驗及手術技能本身的重要性，有時候甚至比器械本身來得更為重要。
打個比方説，你擁有了一台高級跑車，速度快，安全性高，但如果你不遵守交通規則，選擇了錯誤的道路，若再加上本身駕駛技術就不是很到位，當發生車禍時，你能怪車子不好嗎？
以筆者自身經驗分享，目前的微創膽囊切除手術雖不能說是完美，但也已經是相當理想的術式了。筆者認為，若有服用抗凝血藥，過往有曾經上腹部手術過如胃潰瘍穿孔，慢性膽囊炎或先前曾置放過經皮膽囊引流管，收縮性膽囊( contracted gallbladder )甚至懷疑Mirrizzi 徵侯群，同時合併有無法使用內視鏡移除的膽道結石，病患強烈要求單孔以符合美容需求，以上的病患，都可以優先考慮達文西膽囊切除手術。
2. 腹股溝疝氣修補手術：
微創腹股溝疝氣的歷史比起微創膽囊手術要來得慢許多，在1990年代國外開始第一例微創疝氣後，筆者一直到大約2015年前後，才在住院醫師訓練時期參與過微創疝氣手術，時至今日，台灣大部分的醫院都已經將微創疝氣列為疝氣開刀的首選方式。然而跟膽囊切除手術一樣，傳統切口的疝氣手術並未徹底消失，而是變成另外一種開刀的選項。國外的回顧研究比較了傳統，微創疝氣( TEP，TAPP) 及機器手臂手術對於腹股溝疝氣開刀的結果研究，發現其不管是在術後血腫，傷口感染，排尿滯留或是住院天數上，都沒有顯著的差異12。而國內的文獻則指出，大部份的醫師當遇到復發性或箝頓性疝氣以及雙側腹股溝疝氣時，會比較傾向選擇使用達文西機器手臂來進行手術11。而從結果來看，使用達文西機器手臂來執行腹股溝疝氣手術後，其再手術機率以及疼痛指數也皆比微創疝氣手術( TEP or TAPP )來的低。
也就是說，如今的腹股溝疝氣開刀選擇，將會是依照病患的疾病類別，單側，雙側，是否是復發，是否有服用抗凝血劑，下腹部是否進行過手術，疝氣大小，是否有合併陰囊疝氣等等，再搭配病患的整體狀況，做個人客製化的調整。而此時達文西機器手臂的存在，將會是一個不可或缺的武器！
3. 胃癌切除手術
當疾病牽涉到癌症時，除了手術技術之外，另外牽涉到的層面，如術前術後化療，標靶製劑，免疫療法，都會是影響存活率的重要因素。故筆者在此只簡單說明達文西手術系統對於胃癌手術上的發展及現況。
其實使用達文西機器手臂來執行胃癌方面的胃切除手術，也不過是這20年之間的事，從2004年法國的Gagner et al的首例開始，一路到日本在2018年通過達文西手術系統使用在胃癌病患身上的保險給付，這再度證明了達文西手術系統在醫學上應用的飛速發展。以一篇於2023年發表的文獻為例13，就說明了使用達文西機器手臂，對比於腹腔鏡手術，於胃癌手術上的差異：達文西機器手臂會有較少的出血，較短的住院天數，以及較短的學習曲線，但兩者之間的手術死亡率一樣。此外，短期的併發症以及長期的預後結果也幾乎一樣。雖然達文西機器手臂有著較長的開刀時間以及較昂貴的花費，但因其手術器械靈敏度的原因，其未來可發展的潛力較高，也就是說，達文西機器手臂系統可能更可以處理困難手術的病患，或更能夠清除較多顆的淋巴結等等。而這點不論是在次全胃切除手術或是全胃切除手術，都有著一樣的研究證實15。
4. 代謝減重手術
在台灣，雖然健保有給付符合適應症的減重手術費用，但因為減重手術的特殊性及非急迫性，進而導致每家醫院及醫師所選擇的手術器材不盡相同，再加上病患選擇手術的時機點及手術方式皆有一定程度的差異，進而醫院方幾乎都會收取數量不等的自費費用。而在使用達文西機器手臂施作減重手術納入健保給付之後，往後病患使用達文西機器手臂執行減重手術，在某些醫院甚至可能會跟一般腹腔鏡收取相同的費用。在這樣的狀態下，過往在很多手術領域上詬病達文西機器手臂費用相對昂貴的議題將不再是一個考量點。而減重手術的安全性又是一項甚至比其他胃腸道手術更加重要的事情。雖然在文獻上，使用達文西機器人與一般的腹腔鏡來執行減重手術，並沒有定論說哪一項方式是最好的。但最近的文獻分析了4萬多筆的手術資料後發現，以單純的縮胃手術而言，普通腹腔鏡與達文西機器手臂並沒有顯著的差異，但若使用達文西機器手臂執行RYGB繞道手術，不論是在術後併發症，住院天數，術中輸血比例，皆明顯的優於普通腹腔鏡16。此外，也有越來越多的減重術後重修手術（可能是復胖，也可能是因為手術後遺症）是使用機器手臂系統來操作。這就說明了，當大家越來越熟悉一個新科技的技術，表現在外的一定是手術的相關併發症減低，而也會有越來越多年輕一輩的醫師，更投入並且專研這些技術的精進，進而使得病患能夠獲的更安全的手術結果。
結語
從達文西機器手臂引進台灣開始，一路到健保署決定通過給付使用達文西機器手臂執行各項手術，這中間有過質疑，也有過反對的聲音。的確，一項新醫療技術的應用，需要時間的淬煉，才能讓大眾更能夠信服，也更加安心。如今，不論你對機器手臂系統是否還在觀望，或是還存有質疑，健保署已然決定通過此項給付，這表示機器手臂手術系統，至少是安全的，也跟目前的微創腹腔鏡比起來不相上下，至於價格的弱勢，我想使用者付費的概念在醫界一直都在宣導著，而我們醫師所能做的，便是訓練自身的功夫，提供病患多元的選擇，讓醫病共同決定開刀術式的選擇，這才是我們外科醫師應該努力的方向。
參考資料：
1. https://ynews.page.link/UMrj
2. https://ynews.page.link/MPcT
3. https://www.mohw.gov.tw/cp-5275-72990-1.html
4. https://www.cna.com.tw/news/ahel/202407130085.aspx
5. Fletcher DR et al. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: a population-based study. Ann Surg. 1999 Apr;229(4):449-57.
6. Mannam R et al. Laparoscopic Cholecystectomy Versus Open Cholecystectomy in Acute Cholecystitis: A Literature Review. Cureus. 2023 Sep 21;15(9):e45704.
7. Kalata S et al. Comparative Safety of Robotic-Assisted vs Laparoscopic Cholecystectomy. JAMA Surg. 2023 Dec 1;158(12):1303-1310.
8. Ntourakis D et al. Robotic-assisted cholecystectomy: stepping stone to expertise or vogue? Hepatobiliary Surg Nutr. 2024 Apr 3;13(2):301-303.
9. Willuth E et al. Robotic-assisted cholecystectomy is superior to laparoscopic cholecystectomy in the initial training for surgical novices in an ex vivo porcine model: a randomized crossover study. Surg Endosc. 2022 Feb;36(2):1064-1079.
10. Gurusamy KS et al. Robot assistant versus human or another robot assistant in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9(9):CD006578.
11. Chao TC et al. Laparoscopic versus robotic TAPP/TEP inguinal hernia repair: a multicenter, propensity score weighted study. Hernia. 2024 Feb;28(1):199-209.
12. Aiolfi A et al. Primary inguinal hernia: systematic review and Bayesian network meta-analysis comparing open, laparoscopic transabdominal preperitoneal, totally extraperitoneal, and robotic preperitoneal repair. Hernia. 2019 Jun;23(3):473-484.
13. Shibasaki S et al. Robotic gastrectomy for gastric cancer: systematic review and future directions. Gastric Cancer. 2023 May;26(3):325-338.
14. Shibasaki S et al. Should robotic gastrectomy become a standard surgical treatment option for gastric cancer? Surg Today. 2020 Sep;50(9):955-965.
15. Zong L et al. Efficacy evaluation of subtotal and total gastrectomies in robotic surgery for gastric cancer compared with that in open and laparoscopic resections: a meta-analysis. PLoS One. 2014 Jul 28;9(7):e103312.
16. Spurzem GJ et al. Robotic bariatric surgery reduces morbidity for revisional gastric bypass when compared to laparoscopic: outcome of 8-year MBSAQIP analysis of over 40,000 cases. Surg Endosc. 2024 Aug 23.
