SASI ( Single Anastomosis Sleeve-Ileal Bypass)，減重外科醫學會給他的中文名稱是“單接口袖狀胃切除迴腸繞道手術”，有那麼一點拗口。不過大家都習慣稱呼它叫“沙喜SASI手術”。SASI發展的歷史，相較於縮胃或是RYGB 或OAGB繞道手術要短得多。但在2024年全台灣的減重手術統計中，SASI 已經佔了大約1/3的案例(圖一)。它在台灣崛起之快速，跟當年的縮胃手術有的比。
SASI 的前身：SG plus Transit bipartition ( SG+TB) 縮胃加雙通道手術
要說SASI ，那就要先說這個SG+TB手術。在2012年，巴西的一位Santoro醫師在Annal of Surgery發表了一篇論文[1]，描述了他從2004到2011年之間所開的1020位病患的結果，其實他這家醫院不是只開這個術式，還有許多其他的減重手術。這個術式（圖二）有兩個重點：一個是要做一個縮胃手術，另一個是要將小腸做一個Y型接口的繞道，重點是其“解剖上的”小腸最後共同通道只有80cm，雖然胃部跟小腸的接合口起點到小腸最末端有260cm。Santoro醫師覺得這個手術跟BPD-DS有點像，只不過他並沒有把十二指腸給切斷。這並不是他第一次嘗試新的手術方式，其實他在2006年就發表過另外一篇文獻[2]，所做的手術是縮胃加網膜切除加小腸切除重建術，有點類似今日的縮胃曠腸。做法是切除小腸中段的部分，然後再將小腸前段跟後段重新接合起來（圖三）（而縮胃曠腸的小腸並沒有被切除，只是被曠置沒有膽汁跟食物經過），讓整個小腸變成“只有300cm”[3]。這個“消化系統再適應”手術雖然也做了228例，但最後應該是被他自己給“否決”掉，否則santoro應該也就不會發表後面2012年的SG+TB的術式。
雙通道transit bipartition的意思
所謂的transit bipartition, 意思就是這個通道transit，會分成兩個部分bipartition, 一個是往正常的十二指腸方向走，另外一個是從新做的胃跟小腸吻合口這邊走。Santoro當年的文章並沒有說食物一定會從哪邊去，他認為這個手術跟BPD-DS比較像，只不過並沒有切斷十二指腸，但他認為不論如何，部分的食物一定會從新做的這個胃腸接合口，而提早進入小腸末端，進而達到刺激GLP-1跟其他腸道賀爾蒙的產生，他當時說這個手術其實並不是真正的吸收不良手術，因為部分的食物依舊會經過十二指腸。
2012年santoro發表之後，陸續就有一些人也跟進，但始終沒有能像縮胃手術對決RYGB手術那樣的RCT研究。但不論如何，這個手術提供了減重界一個新的選項，有繞道的成分在，但是卻可以保留十二指腸通道。
很快的，埃及的Mahdy醫師在2013年就將這個SG+TB給修正成為了SASI[4]，他把使用Ｙ型接合方式胃腸吻合方式，改成使用環狀loop接合的方式(圖四)，而小腸最後的共同通道是250cm，為什麼是250cm? 因為當初SG+TB的胃腸吻合口是距離小腸末端260cm, 所以Mahdy就選用250cm作為他修正手術的方式。Mahdy當初發表的時候其實只有67個病患。但Mahdy在2021年發表的統合性分析研究[5]中指出，在941位病患平均BMI是45.6的人中，其第一年的%EWL多餘體重減低為79.9%。（這其中有的研究擔心250cm共同通道太短，所以還將小腸共同通道變成300-350cm，但體重降低的數值沒有差異，但併發症卻從14.2%下降到3.9%。所以我們現在說SASI，其共同通道至少會有300cm）。不論你相不相信這個體重下降的數字，SASI作為一個新的減重術式而言，短期而言至少是有效且安全的。
你的SASI不是我的SASI?
SASI 手術中有兩個最關鍵的細節，一是小腸與胃吻合口的大小，二是胃腸吻合口距離小腸最末端的長度。在Mahdy的建議中，他吻合口的大小不建議超過3cm, 因為如果超過，將會有太多食物直接進入小腸進而導致營養不良或是長期後遺症，因為他胃腸吻合口距離小腸末端是300cm。但台灣很多醫師對於這個300cm，感覺太短了，所以有些人覺得一半一半即可，有些人覺得至少要有40%小腸的長度比較好。所以每家醫院，甚至每個醫師的作法都不一定一樣！而這樣的差異是否會造成體重下降的差異呢？目前還沒有研究告訴我們。
所以有些醫師的SASI, 其實並不是接到迴腸，而可能是接到空腸jejunum, 也就是說其實醫師做的是SAS-J手術[6]，也就是胃跟小腸吻合點其實距離小腸末端有點遠，遠到其實已經是空腸jejunum而並不是迴腸ileum。比如也是來自埃及的Sewefy醫師在6年內做了1986個SAS-J的病患，其手術後一年的%EWL居然可以達到87%，這個數字甚至比SASI 的統合分析結果還來得好！而SAS-J的統合性分析指出[7]，其一年的%TWL在42%左右，%EWL在75%。這個數字其實相當的不錯！但SAS-J 繞開的小腸長度大約只有1/3而已！而理論上繞小腸繞的比較多的SASI 不是應該會比SAS-J來得更瘦嗎？但也許並不一定！目前也沒有答案。
儘管美國的ASMBS 或是世界肥胖組織聯盟IFSO並沒有正式把SG+TB或是SASI 納入其認可的術式，但巴西自己的共識是SG+TB這個手術以及它相關概念的雙通道手術比如SASI or SAS-J，都是可以施行並且被建議的[8]
SASI or SAS-J的好處：
- 手術操作相對簡單，簡單就代表手術時間相對短，而且併發症相對少。
- 保留了十二指腸通道，讓鐵劑可在十二指腸內吸收，而且未來胃鏡的檢查可以看到十二指腸。
- 胃食道逆流的可能性較低。
- 小腸繞道的長度可依據病患是否罹患糖尿病以及BMI高低做調整。
- 不會有任何一段小腸是屬於沒有食物通過也沒有膽汁通過的不流動狀態。
SASI/ SAS-J的缺點
一個是可能的傾倒症候群，這個取決於當初胃腸吻合口的大小，如果太大，便有可能產生傾倒症候群。另一個是膽汁逆流的問題，這個問題其實就跟OAGB繞道一樣，大概就是個減重界一直爭議的問題，但最後IFSO還是認可了這個OAGB手術，即便它一樣會有可能的膽汁逆流問題。
結論：
SASI / SAS-J在台灣已經變成“幾乎”快要取代傳統縮胃手術的術式，事實上在台灣單純縮胃手術的比例已經低於SASI 手術了，但無論如何，縮胃手術仍是其SASI 手術其中的一個步驟，如果縮胃手術做得不好，那麼SASI 手術的效果當然也會打折扣。而未來SASI 手術也許會變成縮胃手術後再重修手術的主流！而SASI 手術的開發者則認為：最好將SASI bypass 的名稱改為“SASI bipartion 雙通道”，才比較符合這個手術一開始的定義。
1. Santoro S, Castro LC, Velhote MC, Malzoni CE, Klajner S, Castro LP, Lacombe A, Santo MA (2012) Sleeve gastrectomy with transit bipartition: a potent intervention for metabolic syndrome and obesity. Ann Surg 256:104-110
2. Santoro S, Velhote MC, Malzoni CE, Milleo FQ, Klajner S, Campos FG (2006) Preliminary results from digestive adaptation: a new surgical proposal for treating obesity, based on physiology and evolution. Sao Paulo Med J 124:192-197
3. Santoro S, Milleo FQ, Malzoni CE, Klajner S, Borges PC, Santo MA, Campos FG, Artoni RF (2008) Enterohormonal changes after digestive adaptation: five-year results of a surgical proposal to treat obesity and associated diseases. Obes Surg 18:17-26
4. Mahdy T, Al Wahedi A, Schou C (2016) Efficacy of single anastomosis sleeve ileal (SASI) bypass for type-2 diabetic morbid obese patients: Gastric bipartition, a novel metabolic surgery procedure: A retrospective cohort study. Int J Surg 34:28-34
5. Emile SH, Mahdy T, Schou C, Kramer M, Shikora S (2021) Systematic review of the outcome of single-anastomosis sleeve ileal (SASI) bypass in treatment of morbid obesity with proportion meta-analysis of improvement in diabetes mellitus. Int J Surg 92:106024
6. Sewefy AM, Atyia AM, Mohammed MM, Kayed TH, Hamza HM (2022) Single anastomosis sleeve jejunal (SAS-J) bypass as a treatment for morbid obesity, technique and review of 1986 cases and 6 Years follow-up. Retrospective cohort. Int J Surg 102:106662
7. Alenezi MAM, Alkhaldi SIH, Alrumaih YKI, Alzalabani AKM, Alnujaydi MAM, Alanazi SMF, Alotibi FAJ, Alanazi RZA, Alanazi MSM, Alanazi AAA (2023) Single-Anastomosis Sleeve Jejunal Bypass as a Treatment for Morbid Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 15:e51296
8. Valezi AC, Campos ACL, Bahten LCV (2023) BRAZILIAN MULTI-SOCIETY POSITION STATEMENT ON EMERGING BARIATRIC AND METABOLIC SURGICAL PROCEDURES. Arq Bras Cir Dig 36:e1759
