意料之外的發現！
縮胃手術其實在整個減重手術當中，算是相對簡單的一個術式，但是它最早的起源，其實有點小複雜。然而就像當年Mason一開始做胃繞道時，他並沒有想到這個手術最後居然會演變成減重手術的黃金標準RYGB繞道手術，縮胃手術亦然，當時是因為腹腔鏡十二指腸轉位手術的困難跟病患的安全，所以暫且把它當成一個“過渡”的手術而已，是為了手術安全而不得不做的一個妥協，沒想到最後它居然變成當代幾乎是最多人做的一個減重手術。
從小腸繞道jejunoileal bypass談起
小腸繞道從1960年代就是減重手術的一個主要術式，但Mason 在1976年發明胃繞道手術開始，再加上小腸繞道種種不好的長期併發症。於是乎，在1980年代後，小腸繞道就逐漸走入歷史。取而代之的是RYGB胃繞道，而RYGB繞道其核心的一個主要概念是“減少胃容積”，所以在初期，小腸繞道的長短，其實不太重要，初期文獻上並沒有特別說明應該要繞多長或是多短。但小腸繞道藉以減少吸收的概念，一直都還是吸引著醫界。
BPD( bilopancreatic devision) 開始登場
在1977年，一個叫Nicola Scopinaro的義大利人陸續發表了“修正式”的小腸繞道手術，他把它稱作膽胰分流術BPD (Bilo-pancreatic division).[1, 2]這種小腸繞道的方式不同於傳統的空腸回腸繞道 ( jejunoileal bypass) , BPD是將胃切去一半，然後再將小腸接到胃，重點是最後的小腸共同通道只有50公分，而且食物從胃走到共同通道的這段距離也只有200cm. 而跟RYGB 相比，他胃保留的容積也明顯大了許多，但是它給予食物通過小腸吸收的距離卻比RYGB繞道大幅度的縮短！（見圖一）
這種手術方式後來Scopinaro也有陸續修正，本來他胃是切掉一半的( half-half )，但後續修正為比切掉一半再多一些( ad hoc type, 最後胃容積約為200-500cc )。BPD 跟RYGB相比最大的不同應該在於BPD需要切掉胃，原因在於他認為保留胃部沒有必要，而且會引發胃潰瘍等問題。這種手術一直到2005年Scopirano大約做了3000例[3]，而他終期一生大約開了3500例BPD手術。然而這個手術（以及它後續的修改型十二指腸轉位duodenal switch），在2000年的時候大約只佔了整個減重手術的10%左右[4]，而且之後更一路下滑，因為比起現代的幾個手術來說，其實它的副作用還不少。是一方面是因為要把胃切掉，二方面因為小腸繞道的長度，其最後所剩的共同通道相當短，比較容易造成營養不良的狀態。所以到了2019年，甚至有學者說這個手術應該要退休了[5]。所以這個手術目前在台灣，應該是沒有人在做的。
Scopinaro 在2020年10月去世，他在1970年代早期曾經學習過小腸繞道，他認為小腸繞道最後會失敗的理由，在於繞開的小腸太長（也就是太多小腸是處於沒有食物也沒有任何膽汁會通過的情況），而且其內部處於靜止狀態，容易滋生細菌( static in flow and a breeding ground for toxins and alcohol elaborating bacteria..)，最後導致各種長期併發症，這也就是他為什麼會發明BPD的原因，因為同屬繞道，BPD不會有任何小腸是屬於“靜止流動”的狀態。順帶一提，這位Scopinaro也是位滑雪，潛水以及跳傘高手，他跳傘曾經得過冠軍，也曾經在跳傘過程中摔成重傷而住院6個月！
Duodenal switch 十二指腸轉位登場
Scopinaro從1977年開始施行這樣的手術，而一直到了1988年，有一個叫Hess的人，因為覺得傳統的BPD比較難做，所以它借用了1987年一位叫DeMeester的人所做的關於胃潰瘍的研究，此研究採用十二指腸與空腸吻合手術的概念[6]，再保留了BPD手術當中小腸繞道的部分，變成了另外一種手術，但Hess把它叫做BPD-DS ( 其實duodenal switch十二指腸轉位這個詞是DeMeester首次提出的，他把它叫做Suprapapillary Roux-en-y duodenojejunostomy, 簡稱為duodenal switch.)(圖二)，主要是不需要把遠端的胃給切除，但又必須像BPD那樣把胃容量給縮減，所以Hess採用的是另外一種方式的切胃，就是把胃底以及胃大彎處給部分切除，保留了幽門以及一部分的十二指腸，但是其後續的小腸繞道方式則是跟BPD一樣。[7]
到了1990年，Marceau這個團隊[8]又把BPD-DS做了些許的調整改良，主要是確定了胃切除的範圍，十二指腸吻合處的確定，以及幾乎是最重要的Marceau他把小腸最後的共同通道從50cm 變成100cm, 如此可以讓營養不良的副作用少一點。雖然Marceau一開始覺得把胃切除部分，應該沒辦法讓病患變的更瘦，但是他後續的觀察指出，把胃做部分切除的這個動作，也許能透過增加飽足感來達到幫助減重的效果。這個時候Marceau說他是把65%的胃給切除，最後大約胃的容積剩下200cc左右。我們現在講的BPD-DS手術，有時候稱它DS手術，總之就是Marceau 圖二的這個狀態。
終於登場的Gagner 胃袖狀切除大師
時間一路推進到1999左右，當1993年腹腔鏡RYGB減重手術開始之後，一個叫Gagner的人也開始想要在BPD-DS這樣的手術上使用腹腔鏡來執行。於是乎在經過了動物實驗之後，他便開始執行腹腔鏡BPD-DS手術[9, 10]。其實當時的減重手術，RYGB已經是標準了，( 其實還有胃束帶gastric banding以及vertical banded gastroplasty : 姑且稱它叫垂直束環胃整形術)。 而Gagner當時是也想要利用腹腔鏡BPD-DS手術來達到既可以讓這些病患瘦到合理，又能夠減少併發症。而當時1999年這篇文章裡面就已經出現sleeve gastrectomy這個字眼，並且明確地指出剩下的胃大約是在150-200cc左右。[11]
但在Gagner一開始執行腹腔鏡DS的時候，有的病患實在難開所以根本無法做完DS十二指腸轉位的部分，所以他只好先只做縮胃的部分，等待病患瘦了之後再開第二次刀。同時，Gagner也很快發現，在BMI超過60以上的病患，這樣的手術不僅是難開，而且手術後的併發症也相對來的多。於是乎，他便想到了用兩階段的手術，先切胃，等到病患稍微瘦了一點，大約6個月之後，再接續著把十二指腸繞道轉位的部分給做完。總之這樣的概念依舊是十二指腸繞道轉位手術，只不過因為手術安全而不得不“分次進行”。
後續的發展
Gagner這樣的概念後來就被其他人所引用，比如在2004年發表的一篇文章當中，作者就用了“Longitudinal gastrectomy”（縱向胃切割）這個詞彙（並不是使用sleeve gastrectomy），作者寫道，對於超級肥胖或是有許多共病症的患者，縮胃是一個替代的開刀選項[12]。短期內體重可以下降，而且可以讓第二階段的手術更加安全。而同一個醫院的作者在2006年發表的文獻中，就把Longitudinal gastrectomy給改成sleeve gastrectomy這個詞彙，並指出縮胃手術除了可以當成一個兩階段手術的第一階段之外，其實也是可以當成一個“單獨”的手術來看待的，雖然他的成效並沒有DS十二指腸轉位繞道那麼好。
到這個時候，醫界開始逐漸把胃袖狀切除手術，從一個“備胎”或者是“不得已”下的選擇，逐漸轉變為把它當成是一個“獨立”的手術方式看待。
比方說Jossart et al 這個團隊就從2002年開始執行單純的縮胃手術，而且平均的BMI 是49，雖然當時作者把它稱作vertical gastrectomy ( 垂直胃切割 )，但內文中也提到也可以把它稱作sleeve gastrectomy，並且建議哪些病患適合做這種手術： 1. 不想做繞道手術; 2. 不願意在體內放置異物（比如胃束帶）. 3. 病患本身有其他複雜的共病症[13]。還有2010年在Annal of Surgery期刊上發表的單純做縮胃手術的6年結果[14]，到這個時期前後，縮胃手術作為一個“獨立”的手術，雖然依舊有某些疑慮，但已經是大家公認的一件事了。比如關於縮胃手術的三大研究: SLEEVEPASS, SM-BOSS and STAMPEDE大約也是從2008前後開始。而自2007年開始，Gagner 就開始舉辦關於縮胃手術的共識會議[15]，這也是促進日後縮胃手術大幅躍進的一大功臣。要知道，根據IFSO在2015年出版的調查[16]，縮胃手術在2008年只佔全世界減重手術的5.3%，在亞洲只佔4.1%。但到了2011，縮胃手術已經在全世界佔了27.8%,在亞洲已經變成55.1%。而十年過去的2021年，縮胃手術在全世界已經是58.2%，在亞洲則佔了68.4%的比例[17]。
結語
其實關於縮胃手術，還有一些別的地方別的醫師也有類似的作法及演變，但這邊就加以省略。總之這個手術的一開始，是因為在超級肥胖的病患身上，想要用腹腔鏡來實施DS十二指腸轉位手術，但因為太過困難以及風險大，所以開始衍生出兩階段手術的想法。後來漸漸發現其第一階段的縮胃手術，它的減重效果也是不錯，然後漸漸有人開始在沒那麼重的病患身上做這種單純限制型的手術，最後，這種手術的安全性以及有效性就被人廣為知道，再加上Gagner在2007年開始的“縮胃研討會”以及相關文獻的出版[18]，一直到最近，依然有關於縮胃手術的指引文獻出版[19]。因為這些緣故，縮胃手術在2008到2011年之間呈現快速的上升，一直到現在基本上都是處於超過50%的比例，即便縮胃手術依舊有它的局限性以及某些缺點，但這個從開始到現在已經超過20年以上，並且在全世界都如此盛行的減重手術，其優點跟缺點都已經被研究的算是相當透徹了。然而，下一個十年，縮胃手術還會在如何演變呢，是否會被所謂的sleeve plus手術（縮胃合併其他手術）所逐漸取代呢？我想時間會告訴我們答案的！
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2. Scopinaro N, Gianetta E, Civalleri D, Bonalumi U, Bachi V (1979) Bilio-pancreatic bypass for obesity: II. Initial experience in man. Br J Surg 66:618-620
3. Scopinaro N, Marinari G, Camerini G, Papadia F (2005) Biliopancreatic diversion for obesity: state of the art. Surg Obes Relat Dis 1:317-328
4. Santry HP, Gillen DL, Lauderdale DS (2005) Trends in bariatric surgical procedures. Jama 294:1909-1917
5. Gagner M (2019) For whom the bell tolls? It is time to retire the classic BPD (bilio-pancreatic diversion) operation. Surg Obes Relat Dis 15:1029-1031
6. DeMeester TR, Fuchs KH, Ball CS, Albertucci M, Smyrk TC, Marcus JN (1987) Experimental and clinical results with proximal end-to-end duodenojejunostomy for pathologic duodenogastric reflux. Ann Surg 206:414-426
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