在1950年代，有人做了一個關於狗的小腸實驗[1]，他想知道如果大部分的小腸被切除後，對於營養的影響，他發現如果大部分遠端小腸被移除，那脂肪的吸收會變少，體重會變輕，但如果大部分近端小腸移除，那體重則沒有太大的變化。
Payne的初始做法
不知道是不是真的被這個實驗所啟發，在1956年開始，一個叫Payne的人就開始了他們的“減重手術”，他們的做法是將空腸留個35-50公分，然後直接接到大腸。並且在1963年發表了他們的報告[2]，總共有10個病患，都是超重至少150 磅的人。這樣的手術以現代的觀點來看當然是不可思議，但那是1960年代以前！ 而只要用膝蓋想就覺得病患手術後一定會瘦，而且脂肪的吸收會變差，但沒有想到的是隨之而來的各類併發症，最主要是腹瀉，以及各種電解質還有肝衰竭的問題，連Payne自己都在1981年說過：這種手術方式就是一場災難：Jejunocolic bypass resulted in metabolic disaster and this operation should be abandoned.[3]
但即便如此，在當年Payne修改了他的手術方式後，在1969年發表了他正式的小腸繞道方式：14 -4 inches, 什麼意思呢？就是從空腸數14吋（36.5cm）再接到小腸最末端的4吋處（10.2cm）（圖一）
“ 意思就是，如果你準備坐火車從基隆火車站要到屏東枋寮火車站，這種繞道方式就代表當你坐到大約台北車站的時候，就會有一扇任意門，把你直接傳送到大約屏東佳冬火車站那邊去，而從台北到佳冬這一段鐵路，將不會有任何旅客經過“
這種方式就大約是1965到1975年之間的主流減重方式。
Scott 修改的12-6 inches
無獨有偶的，不光是Payne, 令外一位Scott也參與了這個歷史進程（其實還有很多人都有發表），他一開始根據Payne的方式開刀，然後發現在他的病患當中，有些人依舊瘦得不好，這些瘦的不好的病患他根據影像檢查，發現食物居然會從小腸逆流回去（也就是說那些從佳冬火車站下車的人走錯了方向不往南下卻從廢棄鐵道往北上！走多遠？甚至可以逆流回小腸90-150cm[4]），同時他也發現近端小腸跟遠端小腸通通都會再適應，甚至延長！於是他便改變了小腸吻合的方式，形成了另一種新的手術方式如圖二。他決定把近端小腸只留12吋，遠端小腸只留6吋[5]。然後接合在一起，同時把曠置的小腸接到大腸，這樣曠置的小腸將徹底地跟食物分開。
時間一直走到大約1980年。這中間這種手術發表了超過300篇的文獻，而到底有多少人做了這樣的手術不得而知。但這中間陸續有的併發症，使得這樣的手術開始漸漸無人使用。
小腸繞道手術的併發症
這樣的手術到底有什麼併發症呢？：腹瀉是最多的，一天4-6次以內都被他們視為可以接受。此外還有腹脹，腎結石，電解質不平衡，維生素缺乏，脂肪肝，肝硬化，甚至有思考困難方面的問題。這些原因，都被認為是因為食物通過的小腸過短，加上被曠置的小腸它所產生的細菌以及毒素所導致[6, 7]。他們把被曠置小腸內細菌過度孳生的現象稱之為”bypass enteritis or blind loop syndrome” ，這導致了腹脹，排氣臭。而這些細菌所產生的毒素被身體吸收過後，產生了關節炎以及肝衰竭。而持續的腹瀉也造成肛門不適以及痔瘡。但我覺得最讓人感到驚訝的是，這種手術居然也會復胖，因為當小腸適應了之後，其吸收碳水化合物的能力變強，導致了體重復胖，但是蛋白質維生素礦物質的吸收卻一樣差。
關於這個曠置小腸有問題的理論，Alamo 發表過文獻認為這個曠置的小腸其實並沒有出現任何組織學上的變化，不過現代Alamo的曠腸是只有300cm，跟過往的已經是不一樣了[8]“
所以大約從1980年代開始，小腸繞道手術，就大約走到了盡頭[9]，雖然說它對於體重下降的結果的確是不錯的，但即便是最早的Payne也曾在1976年發表文獻說[10, 11]：雖然體重在前兩年的確是下降的，但卻無法預測體重的維持度，而且即使不算併發症，整體的死亡率也有6%，而他在這16年之間大約開了153位病患，而且這些人在手術後的食慾以及進食量幾乎都沒有改變。Buchwald 在1981年說[12]：他在9年之內開了800例，術後一年幾乎都減去至少30kg, 但嚴重的病發症有8-10%, 而死亡率是1%，聽起來很少。但在1980年的Ann surg中[13]，統計了在1967到1977年之間開刀的177位病患，卻有26.5%的病人有明顯的併發症，而最後居然也是有32%的人，他手術後的體重是超過理想體重的146%!
與此同時，大約是在1967年，一個叫Mason的人已經提出了不光是要減少吸收，也要採用限制進食的方式，而他在幾年之間經歷了許多手術方式的改變，大約到了1977年，最終確立了胃腸繞道手術的方式（即RYGB）。而1977年也有人發表了一個比較胃腸繞道跟小腸繞道的隨機對照研究[14]。結果發現開完刀一年後，兩者的體重下降差不多，但小腸繞道有一半以上的病患都有腹瀉的問題，而且脂肪肝也有75%的人反而變嚴重，但胃繞道組的脂肪肝則全部改善。
結語
時至今日，單純的小腸繞道其實依舊存在，但已經不像是當年那樣讓小腸維持在極短的範圍，而且也一定會合併胃容量的限制。其實並沒有文獻有解釋說，為什麼當年他們要訂出那樣的長度，也就是空腸14吋，迴腸4吋（其實很多人有他自己的版本，其中一個比較有名Varco是繞空腸40cm接到迴腸4cm）。即便是現在，OAGB, SASI, SGPJB，他們小腸繞道的長短，也都沒有一個所謂“正確“的版本。從過去看現在，我只能說，所有的手術，一個真正經的起考驗的術式，只有經過時間的檢驗過後，或許才能給出答案。
Ps: 以上說的都是傳統開放手術，使用腹腔鏡開減重手術要到1994年才開始
參考資料
- Kremen AJ, Linner JH, Nelson CH (1954) An experimental evaluation of the nutritional importance of proximal and distal small intestine. Ann Surg 140:439-448
2. Payne JH, Dewind LT, Commons RR (1963) METABOLIC OBSERVATIONS IN PATIENTS WITH JEJUNOCOLIC SHUNTS. Am J Surg 106:273-289
3. https://garfield.library.upenn.edu/classics1981/A1981MQ15800001.pdf
4. Scott HW, Jr., Sandstead HH, Brill AB, Burko H, Younger RK (1971) Experience with a new technic of intestinal bypass in the treatment of morbid obesity. Ann Surg 174:560-572
5. Scott HW, Jr., Dean R, Shull HJ, Abram HS, Webb W, Younger RK, Brill AB (1973) Considerations in use of jejunoileal bypass in patients with morbid obesity. Ann Surg 177:723-735
6. Buchwald H, Buchwald JN (2002) Evolution of operative procedures for the management of morbid obesity 1950-2000. Obes Surg 12:705-717
7. Buchwald H (2014) The evolution of metabolic/bariatric surgery. Obes Surg 24:1126-1135
8. Mason EE, Ito C (1996) Gastric bypass in obesity. 1967. Obes Res 4:316-319
9. Baddeley RM (1985) An epilogue to jejunoileal bypass. World J Surg 9:842-849
10. DeWind LT, Payne JH (2014) Intestinal bypass surgery for morbid obesity: long-term results. Jama 312:966
11. Payne JH, DeWind L, Schwab CE, Kern WH (1973) Surgical treatment of morbid obesity. Sixteen years of experience. Arch Surg 106:432-437
12. Schwartz MZ, Rucker RD, Schneider PD, Coyle JJ, Guzman IJ, Varco RL, Buchwald H (1981) Management of morbid obesity by jejunoileal bypass. World J Surg 5:807-816
13. Organ CH, Jr., Cegielski MM, Grabner BJ, Keig HE, Saporta JA (1980) Jejunoileal bypass. Long-term results. Ann Surg 192:38-4314. Griffen WO, Jr., Young VL, Stevenson CC (1977) A prospective comparison of gastric and jejunoileal bypass procedures for morbid obesity. Ann Surg 186:500-509
